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RELATOR
Relator:
*
Dentista
Dental
Paciente
Outros
A. PRODUTO
Nome do Produto
*
Nº Lote
*
Quantidade Utilizada
*
Data de Validade
*
Data de Administração
*
B. PACIENTE
Iniciais
*
Sexo
*
Selecione
Masculino
Feminino
Idade
*
Data de Nascimento
*
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02
03
04
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March
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May
June
July
August
September
October
November
December
mês
/
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2021
2020
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1952
1951
1950
1949
1948
1947
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1942
1941
1940
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1938
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1934
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1932
1931
1930
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1924
1923
1922
1921
1920
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1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
ano
Peso
*
Altura
*
Profissão
*
O paciente é uma mulher grávida?
*
Selecione
Sim
Não
Histórico Médico e Patologias Relacionadas:
O paciente já utilizou o mesmo produto no passado?
*
Selecione
Sim
Não
O paciente já teve complicações após atendimento odontológico com o mesmo tipo de produto?
*
Selecione
Sim
Não
O paciente estava ansioso antes do tratamento odontológico?
*
Selecione
Sim
Não
O paciente é fumante?
*
Selecione
Sim
Não
Antes do procedimento, foi realizada anamnese com o paciente?
*
Selecione
Sim
Não
O paciente sentiu dor no momento da anestesia?
*
Selecione
Sim
Não
O produto anestésico utilizado foi eficaz?
*
Selecione
Sim
Não
C. MEDICAMENTOS CONCOMITANTE / EXPOSIÇÃO DE OUTROS MEDICAMENTOS
Por favor, especifique o nome do produto, dose diária, a indicação, data de administração
O paciente sofreu ou sofre de:
*
Distúrbios cardiovasculares
Distúrbios pulmonares e respiratórios
Epilepsia
Perda ocasional de consciência
Distúrbios psiquiátricos
Tireóide
Problema renal
Distúrbios de coagulação
Infecções
Doenças Otorrinolaringológicas
Doença hepática
Diabetes
Radioterapia
Alergia
Outros
O paciente está sob tratamento?
*
Selecione
Sim
Não
Outro produto foi administrado ou utilizado durante o procedimento dental?
*
Selecione
Sim
Não
D. MODO DE USO DO PRODUTO
Diagnóstico Principal
*
Descrever o procedimento usado
*
Quantidade / dose administrada
Detalhes sobre os produtos injetáveis:
Qual foi o número de injeções aplicadas?
*
Selecione
Uma
Várias
Como estava o local da injeção?
*
Selecione
Inflamável
Infectado
Saudável
Qual técnica de injeção foi usada?
Infiltrativa
Periapical
Intraligamentar
Intrasseptal
Bloqueio do Nervo
Outros
Que tipo de agulha foi usada? (Nome, comprimento, diâmetro)
Utilizou algum método de desinfecção no tubete?
*
Selecione
Sim
Não
Em consultório, o produto é armazenado em
Armário, na caixa original
Armário, fora da caixa original
Gaveta, na caixa original
Gaveta, fora da caixa original
No balcão, em embalagem transparente
E. INFORMAÇÕES DO EVENTO ADVERSO ou OUTRAS SITUAÇÕES ESPECIAIS*
Data do ocorrido ou outras situações especiais
*
Duração da reação ou de outras situações especiais ou data do fim da reação
*
Descrição do evento ou outras situações especiais
*
Foi necessária a realização de algum tipo de exame devido à reação apresentada?
*
Selecione
Sim
Não
Foi prescrito algum medicamento para o tratamento pós-operatório ao evento adverso?
*
Selecione
Sim
Não
Resultado
Recuperado
Recuperado com sequelas
Recuperando (Em recuperação)
Não recuperado
Falecido
Critérios da severidade para reporte imediato
Morte
Risco de morte
Hospitalização (inicial / prolongada)
Incapacidade persistente ou incapacidade
Anomalia congênita (defeito de nascimento)
Evento médico importante
Nenhuma das anteriores
F. AMOSTRA
A amostra está disponível para testes?
*
Selecione
Sim
Não
G. DADOS DO NOTIFICADOR
Nome
*
Nome
Sobrenome
Telefone
Endereço
Rua
Complemento
Cidade
Estado
CEP / Zip Code
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Central African Republic
Chad
Chile
China
Colombia
Comoros
Congo
Congo (Brazzaville)
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curacao
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor (Timor Timur)
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Eswatini
Ethiopia
Fiji
Finland
France
Gabon
Gambia, The
Georgia
Germany
Ghana
Greece
Grenada
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Korea, North
Korea, South
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Mauritania
Mauritius
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
North Macedonia
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Romania
Russia
Rwanda
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Togo
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
Wales
Yemen
Zambia
Zimbabwe
País
CRO
Email
CPF ou CNPJ
Pessoa de Contato (Dental)
Sinta-se à vontade para anexar raios-X ou quaisquer dados adicionais.
Anexo:
* Situações Especiais associadas ou não a qualquer evento adverso ao medicamento: Exposição da Gravidez (paternal ou maternal)Exposição durante a gravidez, incluindo via paterna (com ou sem sintomas) ou amamentação, overdose, abuso, mau uso, erro de medicação ou exposição ocupacional, interação medicamentosa e falta de eficácia.
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