Dentista
Dental
Paciente
Otros

A. PRODUCTO

B. PACIENTE

Antecedentes médicos y patologías relacionadas:

  • Trastornos cardiovasculares
  • Pulmón y trastornos respiratorios
  • Epilepsia
  • Pérdida ocasional de la conciencia.
  • Trastornos psiquiátricos
  • Tiroides
  • Problema renal
  • Trastornos de la coagulación
  • Infecciones
  • Enfermedad otorrinolaringológica
  • Doença hepática
  • Diabetes
  • Radioterapia
  • Alergia
  • Otros

C. MEDICAMENTOS SIMULTÁNEA / DROGAS OTROS DECLARACIÓN

Por favor especificar el nombre del producto, la dosis diaria, indicación, fecha de administración

D. PRODUCTO DE USO

Los detalles sobre los inyectables:

Infiltrante
Periapical
Intraligamentaria
Intraseptal
El bloqueo nervioso
Otros
Armario, en caja original
Armario, fuera de la caja original
Cajón, en caja original
Cajón, fuera de la caja original
El contador en un envoltorio transparente

E. INFORMACIÓN EVENTO ADVERSO O OTRAS SITUACIONES ESPECIALES*

Recuperado
Recuperado con secuelas
Recuperación (en recuperación)
No recuperado
Fallecidos
Muerte
El riesgo de muerte
Hospitalización (inicial / extendida)
El fracaso o la incapacidad persistente
Anomalías congénitas (defectos de nacimiento)
Importante evento médico
Ninguna de las anteriores

F. MUESTRA

G. DATOS NOTIFICANTE

No dude en adjuntar los rayos X o los datos adicionales

* Situaciones especiales asociadas o no alguna reacción adversa a la droga: Embarazo exposición (paterno o materno) la exposición durante el embarazo, incluso a través paterna (con o sin síntomas) o la lactancia, sobredosis, uso inadecuado, un error de medicación o de la exposición ocupacional, la interacción de drogas y la falta de eficacia.